在此次的美国总统大选中，奥巴马和共和党总统候选人米特·罗姆尼在医疗制度上存在巨大分歧，这在历届总统大选中并不多见。《患者保护和平价医疗法案》被视为奥巴马执政期间最大的政绩之一，然而该法案自出台以来就历经坎坷，直到今年上半年才最终获得美国最高法院的支持。作为美国第一部综合性医疗改革的法律，《平价医疗法案》内容几乎涉及美国医疗体制的各个方面，如果法案能够最终付诸实施，它将为美国的医疗体制带来前所未有的变革；然而，这部命运多舛的法案似乎从一开始就存在着一系列“短板”……

美国医疗卫生系统主要为三个问题所累：数百万人口没有医疗保险，医疗卫生消费额以难以接受的速度上涨，以及医疗质量不尽如人意。奥巴马政府出台的《平价医疗法案》首先致力于解决三个问题中的第一个，也是最简单的问题，试图通过扩大医疗保险覆盖率，将相当数量的无保险人群覆盖进来。而其它两个问题的解决方案则仍然只是美好的愿景和承诺。

《平价医疗法案》的初步成就是三千万无保险的人群将为医疗保险所覆盖——其中约一半人，在尚未建立保险交易所的州，通过补贴购买私营保险，另一半则通过医疗救助法案的扩展部分而享受保险。

A.强制医保条款缺乏有效保障

该法案最有争议之处仍旧是个人强制医保条款，该条款要求公民必须有医疗保险覆盖，否则就要缴纳罚金。条款的最初目标是“鼓励”那些可能已经打算不买保险的人去购买保险。然而不幸的是，这种机制的落实反而可能会导致人们推迟购买保险，直到其确信保险是必要的。根据该法案的规定，保险公司不能拒绝任何人的投保，也不可以对那些直到确信自己需要保险才来购买的人征收更高的保费；同时，因没有保险而缴纳的罚金很少，尤其是对那些较年轻的、有适当收入的人而言。所以，很多人将有可能选择推迟购买保险以节省近千美元的保费。

一个强制性法案如果没有一个可信且可观的不遵守规定的代价，将是不起作用的。一个比较明智的办法是模仿医疗保险政策：老年人在第一年，即没有相应医疗保险覆盖期间，如果不购买医疗保险中自愿购买部分（包括医师服务和门诊处方药），那么每个月必须缴纳一定罚金，直到他们最终购买为止。这个机制带来了医疗保险的高参保率，避免了强制性措施所带来的风险。

此外，虽然《平价医疗法案》扩大了覆盖范围，但它却忽略了在医疗的组织和报销中的若干结构性问题：相对于寻求一种方法来保证医疗的有效性、高品质以及保证接受者和纳税人双方的可负担性来说，使更多的人加入保险是从政治上和技术上来说似乎更加容易。法案中的这一局限并不令人意外。

B. 缺乏支付方式的有效调整

尽管人们普遍认识到，按服务付费的偿付机制是根据服务数量和复杂性对医疗服务提供者进行支付，容易导致医疗服务的分段和割裂，《平价医疗法案》仍然全部保留了目前医疗保险中使用的按服务付费的策略。覆盖面的扩展中绝大部分将由医疗保险项目预算中节约的资金来支持，这些节约主要是因为减少对医疗服务的提供机构（包括医院、家庭护理机构、养老院等）的费用支付而产生的。减少对医疗服务机构的支付不应该与降低提供医疗服务成本所混淆。

《平价医疗法案》还提供医疗保险“生产力调整”，法案假设随着时间的推移通货膨胀调整将被减少，因为机构会试图变得更有效率，无论医院和其他医疗服务提供者是否真正找到了提高自身效率的途径。除非这些机构找到减少成本的方法，否则更低的保险报销将迫使医疗服务提供者与私营保险公司为更高的费用支付而进行讨价还价。最终，老人接受服务将会受阻。医疗保险精算师预计，到2019年，15％的医疗服务提供机构的医疗保险业务将会受损，到2030年，受损比例将达到25%，这种情况被视为不可持续。

最恼人的是，《平价医疗法案》并不包括对医生支付方式的变革，这是医疗保险项目最古怪的地方。按照“基于资源的相对价值标准”（RBRVS），对医生的偿付将以8000多种不同的服务编码为基础进行，当在医生服务上的支出总额超过预先设定的限制时，支付给单个医生的服务费用将减少。这套体系奖励提供高报销的服务而不考虑医生是否提供了低成本高价值的医疗照顾。考虑到医生在提供医疗照顾中被赋予了关键角色，很难想象一个改革的医疗服务体系中没有包括一个更加合理的医生付费机制，一个鼓励医生更为有效地提供适当医疗服务的机制。

一些温和的支付方式改革，如“基于价值的购买”和“医疗问责组织”（ACOs），已经包含在立法中。2012年和2013年，基于价值的支付奖金逐步在医院和养老院展开，并将于2016年开始针对医生执行。原则上，根据质量指标的捆绑支付能促进更好的医疗质量和更高的医疗效率，但奖金的发放是非常温和的，从而降低大幅影响医疗服务提供者行为的机会。

ACOs允许没有正式合作关系的医院和医生共同工作并分享节约的资金，由于有关如何构建这些组织，以及他们最终是否能够提供所希望的产出等还有很多不确定性，所以推动这种模式作为一个试点项目有很大的意义，

《平价医疗法案》中的绝大部分支付和服务交付制度改革都是医疗保险和医疗救助创新中心（CMMI）发起的试点项目，该中心是医疗保险和医疗救助服务中心的一个单位，其积极举措包括促进初级保健策略，以及通过单一支付来为一个治疗期的服务付费的捆绑支付措施。

然而，不可思议的是，新法案中没有可以将医生从制度性的支付方式中区分出来的替代性报销制度，也没有促进形成多专业医生联合开业的途径的新政策，尽管业界普遍认为多专业医生联合执业将提供高质量医疗服务。

尽管示范项目看起来像一个颇具吸引力的尝试新理念的方法，但是这些项目并没有给医疗保险政策带来很多变化。在更多的环境下进行多次重复性试验后，如果试验的结果具备可扩展性和可重复性，才能称之为是一个成功的试点，而所有这一切都需要时间去验证。 这一系列试验所应有的紧迫感，似乎至今并未出现。

C.并非真正有利市场运作

最后，正如医疗保险计划自启动以来一直努力的一样，《平价医疗法案》更侧重于通过监管手段来减少成本和提高医生与医疗机构的治疗质量，而不是努力解决市场压力。如果没有实现预想的削减开支，将会授权独立支付咨询委员会（IPAB）来减少临床医生和医疗机构的资金投入，直至达到符合期望的支出水平。尽管国会可以否决IPAB的建议，但它仅可以在有限的时间内和拥有相当的储蓄时才可以这样做。

可能是因为比现在的法案更加鼓励对报销制度的探索，《平价医疗法案》的一些支持者认为其“有利市场运作”，但他们从根本上误解了什么才能有利市场运作。让医疗保险决定哪种试行项目该成为准则，或支付医疗服务时应使用何种捆绑支付策略并不涉及市场要素。

改革需要的是产生明确的金融激励手段来促进按量定价的策略，同时消费者和卫生保健部门都要积极参与。有利市场运作的改革需要给个人足够的信息和没有干扰的补贴，让他们有权选择自己需要的医疗保险制度。所谓的有利市场运作，是指允许老年人凭个人意愿购买更贵的保险计划，超出部分的费用由自己承担；或者如果健康计划中有适合的项目，允许老年人以较低的价格购买结构更加紧凑的保险。如果你需要的是有利市场运作的医疗保险改革，那么建议你了解罗恩维登参议员和保罗瑞安代表（副总统候选人）提出的议案，而不是《平价医疗法案》。

来源：威廉希尔《e医疗》